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痛风治疗,首选别嘌醇还是苯溴马隆?

时间:2017-12-26 作者: 聂顺利

随着生活水平的提高,过去少见的痛风在今天变得越发常见,关于痛风治疗,本文将就临床常见的 5 个问题进行解答。

1. 痛风治疗,首选抑制尿酸生成药还是促进尿酸排泄药?

2. 痛风患者该不该禁食高嘌呤食物?

3. 服药后血尿酸达标就可以停药了?

4. 长期使用秋水仙碱或非甾体消炎药能预防痛风发作?

5. 痛风急性发作期过后立即停秋水仙碱?

痛风发作,首选抑制尿酸生成药还是促进尿酸排泄药?

任何治疗选择都需要权衡治疗的「收益与风险」。血尿酸的高低由「尿酸生成量」跟「尿酸排泄量」的博弈决定。至于为什么不推荐促尿酸排泄药物作为降尿酸首选药物,理由有三:

1. 不少患者尿酸排泄量多,但血尿酸值仍然很高。很显然,促尿酸排泄药物并不适合该类患者。当然,这只是促尿酸排泄药物的限制使用的原因之一。

2. 目前上市的促尿酸排泄药物主要是苯溴马隆、丙磺舒。丙磺舒在肾脏功能轻度下降(肌酐清除率小于 50 mL/min)的情况下难以发挥降尿酸的疗效,而苯溴马隆虽然对肾功能轻度下降者有效,但也存在着严重的肝毒性风险。

欧洲的一项研究证实,苯溴马隆的肝毒性发病风险为 17000 /1 例,而日本也有研究表明东亚人的肝毒性发病风险概率更高。这是苯溴马隆未能在包括美国的多个国家上市的原因。另外,对肾结石者、尿酸肾病者而言,促尿酸排泄治疗并不适宜。

3. 促尿酸排泄药物能增加结石、尿酸肾病风险,且适应面狭窄、副反应风险大。美国的痛风指南不推荐把将促尿酸排泄药物作为降尿酸首选,只将其考虑为其他降尿酸药物不耐受时的二线方案。

实际上,降尿酸治疗首选推荐药物为抑制尿酸生成药别嘌醇、非布司他。理由如下:

1. 不管什么类型的血尿酸偏高,它们都可以较为满意的达到降血尿酸目标。而促尿酸排泄药物在使用前必须明确患者的肾脏尿酸排泄功能,对于尿酸排泄量较高者只能使用抑制尿酸生成药物。

2. 降尿酸治疗可以保护肾脏。有研究表明,对慢性肾病患者采用别嘌醇和非布司他降尿酸治疗后,可以看到患者肾脏功能衰退的速度明显减缓。规定时间内,治疗组进入尿毒症的概率显著下降。虽然目前只在慢性肾病患者身上看到疗效,还不能完全推广到高尿酸的全人群,但此项研究仍值得关注。

3. 别嘌醇有很好的心脏保护效果。有心力衰竭动物模型显示,长期别嘌醇治疗提高了左室功能并防止了左室重构。另外,也有研究表示,别嘌醇治疗可改善伴高尿酸血症的心力衰竭患者的内皮功能和局部血流。不过,该效果目前只在别嘌醇身上看到。非布司他仍需进一步验证。

4. 别嘌醇、非布司他的副反应更少。欧美的实践证实,别嘌醇带来的严重副反应风险是 56000 /1,相较于苯溴马隆的 17000 /1 风险更低。虽然中国汉人、汉族患者、泰国患者和韩裔的别嘌醇致命风险更高,但他们可以筛查 HLA-B*5801 等位基因来避免该风险。对于筛出基因后,别嘌醇的致命风险几乎不会发生。

另外,非布司他的肝功能检查结果异常、恶心、关节痛及皮疹的发生率高于安慰剂组,这点别嘌醇跟安慰剂组的风险一样低。不过,非布司他但尚未见到致命副反应报道。当然,非布司他副反应还需进一步验证。

痛风患者该不该禁食高嘌呤食物?

尽管严格按照「每千克嘌呤含量」来选择食物可降低血尿酸水平,但研究证实其血尿酸仅下降了 59 μmmol/L 。而且,低嘌呤食物的口味很差,也有可能造成营养不良等。因此这样做既不现实、又缺乏效果。当然,这不是高嘌呤饮食、饮酒、饮含糖饮料(尤其是果糖)的理由。健康的饮食方式仍是降尿酸治疗的基础。只是并不那么严格的只选择低嘌呤食物。

来自新加坡的「食物与痛风」研究推荐:降低热量摄入、减少红肉和鱼类的摄入,多食用低脂乳制品和植物来源的蛋白质(比如大豆制品)等。因为这样的食谱既能保证营养和口感,也能降低血尿酸水平。

服药后血尿酸达标就可以停药了?

减轻体重、调整食谱、多饮水等可以降低血尿酸水平,但只有血尿酸轻度增高者可单靠生活方式调整。血尿酸显著增高者还是需长期联合药物降尿酸,而且多数可能需要终生服药。

长期使用秋水仙碱或非甾体消炎药能预防痛风发作?

秋水仙碱和非甾体消炎药可以减少痛风发作频率,但它们不能减少关节腔内的尿酸盐沉积,也不能预防尿素盐带来的隐匿性骨侵蚀。再何况,秋水仙碱存长期使用会带来神经肌肉毒性;非甾体消炎药则增高心血管风险、慢性肾病风险、胃肠道出血风险等。

痛风急性发作期过后立即停用秋水仙碱?

秋水仙碱、非甾体消炎药等抗炎止痛药可以控制痛风急性发作的症状,但有些患者担心副反应,一旦痛风急性症状控制后即停用秋水仙碱,试图单靠降尿酸药物来预防痛风发作,这个做法其实是不对的。

我们知道血尿酸发作频率跟血尿酸的水平有关,而在降尿酸盐治疗的最初几个月里痛风相对容易频繁复发,这是由于血尿酸的过快下降和波动易带来痛风发作。因此推荐联合秋水仙碱来预防痛风发作,如血尿酸达目标值则可以停秋水仙碱。


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