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高尿酸血症是2型糖尿病的独立危险因素,是否需要药物干预?

时间:2017-03-27 作者: 梅斯医学

如今,中国高尿酸血症(HUA)呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。文献表明,HUA的发病率已经接近西方发达国家水平,中华医学会内分泌学分会专门在2013年公布了《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》。HUA是多种心血管危险因素及相关疾病(代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等)的独立危险因素,值得我们每一位内分泌医生关注。

HUA诊断男女有别

正常生理状态下,每日产生的尿酸与排出体外的尿酸是相等的,当这个平衡被打破,机体的血尿酸含量增高到一定程度就被称为高尿酸血症。《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》给出的诊断标准定义为:正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹血尿酸水平,男性超过420微摩尔/升,女性超过360微摩尔/升。当血中的尿酸浓度超过了这个数值,尿酸呈超饱和状态,尿酸盐析出结晶的可能性增大,会增加痛风发作的概率。

HUA是2型糖尿病和高血压的独立危险因素

HUA是2型糖尿病的独立危险因素  2型糖尿病发病风险随着血尿酸水平的升高而增加。一项国内的研究发现HUA患者发生糖尿病的风险较血尿酸正常者增加95%。将血尿酸按四分位分层后,最高分位组较最低分位组糖尿病风险分别增加145%(男性)及39%(女性)。普通人群中血尿酸水平每增加60μmol/ L,新发糖尿病的风险增加17%。

HUA是高血压的独立危险因素  血尿酸是高血压发病的独立危险因素,而且二者可能存在因果关系。尿酸与肾动脉性高血压相关,尤其是使用利尿剂者。血尿酸水平每增加60μmol/L,高血压发病相对危险增加13%。

HUA的危害不仅仅是上面提到的增加2型糖尿病和高血压的发病风险,它还与心血管事件、慢性肾病、代谢综合征相关。当然,HUA 是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。

高尿酸血症PK痛风

痛风是由嘌呤代谢障碍和尿酸排泄降低,引起持续性血尿酸增高,同时造成组织损伤的代谢性疾病,主要损伤关节和肾功能,可能会因为肾功能衰竭而危及生命。虽然说高尿酸血症会增加痛风的发生概率,但大部分的高尿酸血症患者并不发展为痛风,只有在高尿酸血症同时合并尿酸结晶性关节炎、尿酸性尿路结石、痛风性肾病、尿酸性动脉硬化、反复发作关节炎导致关节畸形等才称为痛风,如果仅仅是血尿酸水平超标了,没有相应的临床症状,尚未导致器官和组织的损伤,仍局限于无症状高尿酸血症的范畴,一般不能算是痛风。但是高尿酸血症是痛风发作的重要危险因素,尤其需要注意,就和我们需要关注糖尿病前期是一个道理。

高尿酸血症最终发展到痛风有很多诱因,比如饮食不当、寒冷、劳累、饮酒等,或是外伤、手术以及使用一些影响尿酸代谢的药物等因素,这些综合作用可导致痛风。

影响尿酸代谢的药物

研究发现有不少药物会影响尿酸的代谢,导致血尿酸水平增加或者降低。

二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时,均有不同程度的降尿酸作用,建议可按患者病情适当选用。

还有一些药物会造成尿酸水平升高,比如利尿剂(尤其噻嗪类)、皮质激素、胰岛素、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物,对于需服用利尿剂且合并高尿酸血症的患者,避免应用噻嗪类利尿剂。而小剂量阿司匹林(每天服用量小于325毫克)尽管会升高血尿酸,但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。

HUA需要治疗吗?

高尿酸血症不等同于痛风,但它是痛风的危险因素,那么,高尿酸血症到底要不要治疗呢?应该分三种情况对待。以下内容来源于《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》。

(1)高尿酸血症是否需要治疗要看是否存在痛风症状和体征,若有均需要给予痛风治疗方案。

(2)没有痛风症状和体征时,先看是否存在心血管病危险因素或心血管病及代谢性疾病,对于有危险因素及代谢性疾病者,同时血尿酸(SUA)>420μmol/ L(男)或>360μmol/ L(女),以及没有危险因素但是SUA>540μmol/ L者需要生活方式干预及降尿酸治疗。

(3)对于没有痛风症状和体征,同时不存在心血管危险因素且SUA水平小于540μmol/ L但大于420(男性)/360(女性)的人先采取生活指导3~6个月,如果无效,增加降尿酸治疗。

其中生活方式干预包括:规律饮食,减少富含嘌呤食物的摄入,少喝果糖饮料,增加新鲜蔬菜摄入,增加饮水量(>2L/d),戒烟限酒,控制体重,规律运动及作息。

长期控制目标为SUA<360μmol/L,有痛风史者SUA<300μmol/L;每3个月检测1次SUA,观察痛风或相关伴发病的发生。

降尿酸的药物治疗

目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物,其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆。根据高尿酸血症的原因,选择不同的药物方案。对于尿酸排泄不畅导致的高尿酸血症可选择苯溴马隆、丙磺舒;尿酸生成过多者给予别嘌醇;两种情况都存在时给予以上单一药物或联合使用;另外还需要采用碳酸氢钠、枸橼酸氢钾钠碱化尿液。

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