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关于痛风:这些「辟谣」不可不知

时间:2017-01-03 作者: 王建华

关于痛风 这些细节不可不知(二)。

细节1 不能忽视「间歇期」降尿酸治疗

痛风急性发作时因为疼痛症状突出,无论医生还是患者都比较重视,而一旦症状缓解,病程进入间歇期就不太拿病当回事了,间歇期不服降尿酸药物或者用用停停,这样难免会导致痛风反复发作。

痛风是一种慢性病,病程具有发作与缓解反复交替的特点,急性发作后症状虽可自行缓解,但这并不意味着痛风已完全自愈。

事实上,间歇期病人尽管没有明显症状,但血尿酸水平往往是高的,如果不进行降尿酸治疗,任由高尿酸血症长期存在,日后痛风的发作可能会越来越频繁,每次发作症状持续越来越长,受累关节越来越多,尿酸盐在关节周围沉积形成痛风石,病程进入慢性期,症状持续存在,并最终造成关节、肾脏的器质性损害。

因此,为了防止或减少复发,切不可放松间歇期的降尿酸治疗,特别是对于有明显复发倾向的痛风患者,要力争把血尿酸水平控制在 360μmol/L(6.1 mg/dL)以下。


细节2 合理选择降尿酸药物及用药时机

降尿酸药物主要适用于间歇期和慢性期痛风的治疗,通过纠正高尿酸血症,预防痛风急性发作以及关节、肾脏等痛风慢性并发症的发生。

根据作用机制的不同,降尿酸药物分为两大类:

1. 促进尿酸排泄的药物

代表药物丙磺舒、苯溴马龙等。此类药物抑制近端肾小管对尿酸的重吸收,以利尿酸排泄。

适用于血尿酸增高、肾功能尚好、24 小时尿酸尿酸排泄量低于 600 mg、无尿路结石及痛风性肾病的患者。当患者肾脏功能明显减退(肌酐清除率 <30 mL/min)或存在泌尿系结石时应禁用。

2. 抑制尿酸生成的药物

如别嘌呤醇等。此类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶,阻断黄嘌呤转化为尿酸,减少尿酸生成。

适用于尿酸产生过多、肾功能受损、有痛风石及尿路结石的痛风患者。代表药物是别嘌醇 100 mg,每日 1 次,渐增至 100-200 mg,每日 3 次。对于肾功能不全者,应减量使用。用药期间应定期检查肝肾功能、血尿常规等。

选择:由于大多数痛风患者属于尿酸排泄减少型,而且促尿酸排泄药物的副作用比抑制尿酸生成的药物少、程度轻,因此,在没有禁忌症的情况下,临床上通常首选促尿酸排泄药,次选抑制尿酸生成的药物。对于单用一类药物疗效不佳者,也可采用二类药物联合治疗。

时机:降尿酸治疗时机也很重要。记住:在痛风急性发作期不宜加用降尿酸药物,此类药物应在急性炎症控制 1-2 周后开始应用,而且应从小剂量开始,逐渐加至合适的剂量。


细节3降尿酸不能急于求成

高尿酸血症是导致痛风发作的罪魁祸首。因此,在治疗痛风时,人们都希望把血尿酸水平尽快降下来,于是擅自加大用药剂量,但结果往往事与愿违,这样做很容易诱发急性 痛风发作。

这是因为,当较高水平的血尿酸快速降低时,关节液中的尿酸来不及向血液中转移,造成关节和血液中尿酸浓度相差悬殊,致使已经沉积在关节及其周围组织的不溶性尿酸盐结晶脱落释放,引起血尿酸升高、波动,导致病情复发或「转移性痛风」。

在降尿酸药物初始治疗期间,因降尿酸速度过快而引起痛风反跳性急性发作的情况并不鲜见,为此,降尿酸药物一定要从小剂量开始,逐渐增大剂量,缓慢降低血尿酸水平,避免血尿酸大幅波动。

新近欧美痛风治疗指南建议:病人在启动降尿酸治疗时,可以同时联用小剂量秋水仙碱(0.6 mg/d)或非甾体类消炎药,在血清尿酸控制在 360 μmol/L(6 mg/dL)以下后继续应用数月,以避免引起急性痛风性关节炎。


细节4 血尿酸高≠长期服降尿酸药

不可否认,高尿酸血症是导致痛风的重要因素,降尿酸治疗可以预防痛风急性发作,防止或减少痛风慢性并发症的危害。

但是,长期服用降尿酸药物毕竟会产生一定的副作用(如肝肾损害、骨髓抑制、药物性皮疹等),因此,一定要权衡利弊,充分考虑用药的风险 / 效益比,不要一见到血尿酸高,就立即服用降尿酸药物。

临床上只对有痛风家族史、经严格饮食控制后血尿酸仍持续大于 535 μmol/L(9 mg/dL)者;关节炎急性发作每年达 2-3 次以上者;有痛风石、慢性痛风性关节炎、泌尿系结石及慢性痛风性肾病者进行药物干预。

否则,无需长期使用降尿酸药物。但应控制饮食,避免诱因并密切随访

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