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2016 欧洲抗风湿病联盟循证建议的更新:痛风管理

时间:2016-12-19 作者: 张静如

2006 年,欧洲抗风湿病联盟(EULAR)首次发布了痛风管理的推荐建议。而随着新药物和新临床研究证据的出现促使 EULAR 进行了新的系统综述研究并更新了 2006 年的痛风管理建议。来自法国的 Richette 等人将其更新建议发表在近期的 Annals of the Rheumatic Diseases。


此次更新的建议包括三条总则和十一条建议。

三条总则

总则一:应告知每位痛风患者关于痛风的病理生理特点、有效的治疗方法、相关的并发症、急性发作时的首要处理原则以及通过终生降血尿酸治疗,控制血尿酸在目标水平以下从而消除尿酸结晶。

总则二:应告知每位痛风患者健康的生活方式,包括控制体重,不饮酒(尤其是啤酒和烈酒)以及含糖饮料,避免食用油腻食物和过多摄入肉类和海鲜,鼓励低脂饮食,建议规律锻炼。

总则三:应对每位患者进行痛风相关并发症和心血管危险因素的系统筛查,其中包括肾功能不全、心血管疾病、心衰、中风、外周血管病变、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟,这些均应纳入痛风管理范围。

十一条建议

1. 急性痛风发作越早处理越好,充分告知患者在出现症状的第一时间内自行服药,用药的选择应取决于是否存在药物禁忌证、患者之前的用药情况、在发作后开始用药的时间以及关节累及类型。

2. 推荐秋水仙碱做为痛风急性发作(发作的 12 小时内)的一线用药,首日负荷剂量为先予 1 mg,一小时后再增加 0.5 mg。或者选用非甾体抗炎药(NSAID,必要时加用质子泵抑制剂)、口服糖皮质激素(强的松 30~35 mg/天,3~5 天)或关节腔内注射糖皮质激素,以上药物可单用或与秋水仙碱联用。

在严重肾功能不全的患者中,秋水仙碱应避免和 NSAIDs 联用。在使用强效 P-蛋白和/或 CYP3A4 抑制剂(如环孢素或克拉霉素)的患者中应避免使用秋水仙碱。

3. 痛风经常发作以及有秋水仙碱、NSAIDs 和糖皮质激素使用禁忌症的患者,可考虑使用 IL-1 抑制剂,现行感染是使用 IL-1 抑制剂的禁忌症。在 IL-1 抑制剂控制痛风发作后,调整降尿酸治疗(ULT)从而使患者血尿酸达标。

4. 应与患者进行充分的沟通和讨论关于痛风发作的预防,建议在降尿酸治疗的前 6 个月进行痛风发作的预防。痛风发作的预防推荐使用秋水仙碱 0.5~1 mg/天,在肾功能不全的患者中秋水仙碱的剂量应适当减少。

在肾功能不全和使用他汀治疗的患者中,患者和内科医师应意识到预防性秋水仙碱使用的潜在神经毒性和/或肌肉毒性。避免秋水仙碱和强效 P-蛋白和/或 CYP3A4 抑制剂的联用。如果患者对秋水仙碱不能耐受或有禁忌症且对 NSAIDs 使用无禁忌症,可建议患者使用小剂量 NSAIDs 预防痛风发作。

5. 应考虑对每位首次就诊且确诊的痛风患者行降尿酸治疗并与患者进行充分沟通。推荐痛风复发、伴有痛风石、尿酸盐关节病和/或肾结石的患者进行降尿酸治疗。

对于 40 岁以下年轻患者或者血尿酸非常高(>8.0 mg/dL; 480 mmol/L)的患者不论是否存在并发症(肾功能不全、高血压、缺血性心脏病、心功能不全)均应在首次确诊痛风时就尽早开始降尿酸治疗。在降尿酸治疗的过程中,应充分告知患者并与其共同制定治疗方案。

6. 在进行降尿酸治疗的患者,其血尿酸水平应控制并维持在 6 mg/dL (360 mmol/L) 以下。血尿酸水平低于 5 mg/dL (300 mmol/L) 能促进尿酸结晶更快地溶解,因此推荐严重的痛风患者(痛风石、慢性关节病、反复痛风发作)控制血尿酸在 5 mg/dL (300 mmol/L) 以下从而促进结晶溶解及痛风缓解,但应避免血尿酸水平长期低于 3 mg/dL (180 mmol/L)。

7. 所有降尿酸治疗的药物均应从小剂量开始并逐渐加量至达到血尿酸的目标值。痛风患者血尿酸水平应终身维持在 6 mg/dL (360 mmol/L) 以下。

8. 肾功能正常的患者,推荐别嘌醇作为其一线降尿酸药物,从小剂量(100 mg/天)开始,则每 2~4 周增加 100 mg 直至血尿酸达标。如果在适量别嘌醇治疗后血尿酸水平仍未达标,则应换用非布司他或促尿酸排泄药或联用一种促尿酸排泄药。如果患者不能耐受别嘌醇,则推荐使用非布司他或促尿酸排泄药。

9. 肾功能不全的患者,别嘌醇最大使用剂量应根据肌酐清除率进行调整。除了肾小球滤过率小于 30 mL/min 的患者外,其他患者如果在别嘌醇达到最大使用剂量时其血尿酸仍未达标,则应换用非布司他或苯溴马隆联用/不联用别嘌醇。

10. 对于其他任何药物都已达到最大治疗剂量但其血尿酸水平仍未达标同时伴有严重慢性痛风石以及生活质量较差的患者,推荐其使用聚乙二醇重组尿酸酶

11. 需使用利尿剂的痛风患者应尽可能避免使用袢类或噻嗪类利尿剂,高血压患者可考虑使用氯沙坦或钙通道阻滞剂,高血脂患者可考虑使用他汀或非诺贝特。

EULAR 更新的这些建议详细告知了内科医生和患者关于痛风的非药物和药物治疗,为临床提供了最佳治疗策略,有助于痛风患者达到预定的血尿酸目标。

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