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《2016 中国痛风诊疗指南》深入解读

时间:2016-12-07 作者: 丁香园

无论在欧美还是在中国,痛风的患病率均逐年升高。国内的数据显示,其患病率为 1%~3%,发病年龄正趋于年轻化。面对中国众多的痛风患者,亟需一本科学规范、便于操作的临床指南为医生照亮诊疗之路。终于,中华医学会风湿病学会在近日颁布了《2016 中国痛风诊疗指南》(以下简称新版指南)。

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与中华医学会风湿病学会在五年前发表的《原发性痛风诊断和治疗指南》(以下简称旧版指南)相比,新版指南做了较多调整,以 12 条推荐意见为主轴,使用推荐意见分级的评估、制定及评价方法(GRADE)对证据体和推荐意见进行分级。这些内容给笔者的感受,可以用八个字形容——与时俱进,贴近国情。下面就关于痛风的诊断、治疗、预防,结合指南推荐意见谈谈拙见。

诊断篇

推荐意见 1:2015 年美国风湿病学会 (ACR) 和欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 制定的痛风分类标准较 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高,建议使用 2015 年的痛风分类标准;

解读:旧版指南使用了 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准,该标准只适用于急性痛风患者,并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用 2015 年的分类标准,此标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析,可用于痛风急性期和间歇期,能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。值得注意的是,2015 年标准主要基于北美、欧洲的患者资料制定,运用于中国患者是否能达到预期的敏感度和特异度,有待临床检验。

推荐意见 2:对临床表现不典型的痛风疑似患者,可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断;

推荐意见 3:对血尿酸正常的痛风疑似患者,在医院有相关设备和条件的情况下,可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断。

解读:在诊断方面,超声检查和双源 CT 不仅仅作为痛风分类中的要素,新版指南更是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐,亦是与时俱进的态度。尿酸盐结晶在超声下表现为高强回声,其沉积并广泛覆盖于软骨表面,使得低回声的软骨表面回声增强,与深处的骨性关节面强回声线形成双轨征。双轨征不受超声波的影响,其可以规则也可以不规则,可以连续也可以间断,其与高尿酸血症和病程长短相关。

痛风患者有症状的关节双轨征检出率较高,尤其是第一跖趾关节、掌指关节、膝关节。但是合并骨关节炎或有关节积液的患者由于声波难以穿透,因此双轨征难以显像。大量研究表明,双轨征诊断痛风的特异性高,特异度为 97.3%~100%。双源 CT 能及早发现尿酸盐结晶沉积情况,对降低痛风漏诊率、提高诊断的准确性有很大的帮助。

防治篇

推荐意见 4:痛风急性发作期,推荐及早(一般应在 24 小时内)进行抗炎止痛治疗;

推荐意见 5:痛风急性发作期,推荐首先使用 NSAIDs 缓解症状;

解读:旧版指南明确指出「痛风急性发作期应及早、足量使用 NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素」,且将 NSAIDs 列为「一线用药」,却并未指明 NSAIDs 的地位。其实在近年来的国内外痛风指南里,主张急性发作期的用药时间为 12~24 小时甚至更早,NSAIDs 应作为首选用药。这是基于获得良效、NSAIDs 不良反应相对较少所做出的决定。新版指南采纳了这一意见,同时对于首选 NSAIDs 治疗进行较强级别的 1B 级推荐。另外,为减少胃肠道损伤,可使用选择性环氧化酶 2 抑制剂。

遗憾的是,新旧版指南均未提及 NSAIDs 的使用时间。国外指南有的建议「完全缓解后再维持 24 h,然后逐渐减量」,也有的建议「治疗持续 1~2 周」。笔者倾向于此两条建议的相加应用。

推荐意见 6:痛风急性发作期,对 NSAIDs 有禁忌的患者,建议单独使用低剂量秋水仙碱;

推荐意见 7:痛风急性发作期,短期单用糖皮质激素,其疗效和安全性与 NSAIDs 类似;

解读:NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素是治疗痛风急性发作的「三剑客」。旧版指南提到痛风急性发作期联合用药的问题,主要为在服用低剂量秋水仙碱时合用 NSAIDs。2012 年美国 ACR 指南也推荐重度、多关节受累或 l~2 个大关节受累的病例进行联合治疗。推荐的联合方案有 NSAIDs 和秋水仙碱,口服糖皮质激素和秋水仙碱,关节内注射糖皮质激素可以和 NSAIDs、秋水仙碱、口服糖皮质激素中的任一种药物相联合。胃肠道反应是「三剑客」的共同短板,新版指南扬长避短,未推荐联合用药,而是推荐除了 NSAIDs,其次可以选择秋水仙碱,对 NSAIDs 和秋水仙碱都不耐受时再使用糖皮质激素。

关于糖皮质激素和秋水仙碱的剂量,新版指南参照国内外的循证依据(国内的较多,更贴近国情),做了低剂量推荐,即糖皮质激素每天 30 mg,连续 3 天,秋水仙碱每天 1.5~1.8 mg。虽然秋水仙碱的使用时间,新版指南无提及,但一般经验为使用至痛风消退为止。

推荐意见 8:对急性痛风关节炎频繁发作 (>2 次 / 年),有慢性痛风关节炎或痛风石的患者,推荐进行降尿酸治疗;

解读:痛风发作期血清尿酸可在正常水平,痛风石也可出现在痛风之前,甚至出现在从未有过痛风的患者中。在痛风患者降尿酸治疗的适应证上,新版指南的推荐比旧版指南更加清晰,易于操作。

推荐意见 9:痛风患者在进行降尿酸治疗时,抑制尿酸生成的药物,建议使用别嘌醇或非布司他;促进尿酸排泄的药物,建议使用苯溴马隆;

解读:作为降尿酸药物,非布司他被作 2B 级推荐并不奇怪。它的安全性和有效性的确优于别嘌醇,如在轻中度肾功能不全(Ccr30~89 ml/min)时非布司他无需调整剂量,慎用于严重肾功能不全(Ccr<30/min)时,而在 Ccr<60 ml /min 时别嘌醇应减量,推荐剂量为 50~100 mg/ d,Ccr<15 ml /min 禁用。只是身为「新贵」的非布司他不仅新而且贵,药物经济成本远高于别嘌醇。

苯溴马隆具有肝毒性,故在美国禁止上市,ACR 推荐的促进尿酸排泄药物为丙磺舒,但在中国的临床上,苯溴马隆仍被广泛运用,且严重肝毒性罕见。新版指南考虑到这点,还是根据国情推荐苯溴马隆,其安全性和有效性高于丙磺舒。Ccr>60 ml/min 时无需减量苯溴马隆,每日 50~100 mg,Ccr20~60 ml/min 才需减量,Ccr<20 ml/min 禁用。

考虑到上述因素,新版指南也发表了

推荐意见 10:对合并慢性肾脏疾病的痛风患者,建议先评估肾功能,再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物,并在治疗过程中密切监测不良反应;

推荐意见 11:痛风患者在降尿酸治疗初期,建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发;

解读:开始使用降尿酸药物时,必然带来血尿酸波动,诱发或加重痛风性关节炎。旧版指南降尿酸时使用低剂量秋水仙碱或 NSAIDs 至少 1 个月,新版给出的答案是秋水仙碱,至少 3~6 个月,与国外指南推荐一致。

推荐意见 12:调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。

解读:此条的推荐级别也是较高的 1B 级。在常规的生活方式干预之外,新版指南依据最新的研究成果进行推荐,如防止剧烈运动和受凉、规律饮食运动和作息、禁烟亦可防止痛风发生或发作。这些研究来自国家风湿病数据中心及国内其它关于痛风的高质量研究,贴近国情,十分接地气。

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